Κακώσεις κρανίου – εγκεφάλου: Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση χαρακτηρίζεται η άσκηση βίας στο κρανίο και στον περιεχόμενο σε αυτό εγκέφαλο, η οποία προκαλείται συνήθως στα πλαίσια ενός τροχαίου δυστυχήματος, της πτώσης από κάποιο ύψος ή της άμεσης πλήξης της κεφαλής.
Ανάλογα με τη βαρύτητα της κάκωσης μπορεί ο ασθενής να εμφανίσει από μια ελαφριά εγκεφαλική διάσειση, η οποία δεν απαιτεί νευροχειρουργική παρέμβαση, έως ένα ενδοκρανιακό αιμάτωμα (του οποίου η αντιμετώπιση συχνά είναι χειρουργική) ή εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα.
Οι βαριές κακώσεις κρανίου – εγκεφάλου συνοδεύονται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας αλλά και αναπηρίας των ασθενών και η αντιμετώπισή τους απαιτεί οργανωμένη υγειονομική μονάδα όπου υπάρχει νευροχειρουργός και μονάδα εντατικής θεραπείας.
Εγκεφαλική διάσειση
Η εγκεφαλική διάσειση είναι συνήθως μια παροδική διαταραχή της λειτουργίας του εγκεφάλου που οφείλεται σε μια “διακίνηση” αυτού εντός της κρανιακής κοιλότητας έπειτα από κάκωση και “τράνταγμα” της κεφαλής. Θα μπορούσε να παραλληλιστεί με ένα παροδικό “βραχυκύκλωμα” του ηλεκτρικού δικτύου του εγκεφάλου. Μπορεί να συνοδεύεται από περιτραυματική αμνησία (ο ασθενής δε θυμάται τα γεγονότα πριν, κατά και μετά την κάκωση) ή και από παροδική, σύντομη (λίγων λεπτών) απώλεια της συνείδησης του ασθενούς.
Σχηματική απεικόνιση μηχανισμού διάσεισης
Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση, καθώς ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει ένα ή περισσότερα από τα εξής συμπτώματα: απλανές μπερδεμένο βλέμμα, καθυστέρηση λεκτικών και κινητικών αντιδράσεων, αδυναμία συγκέντρωσης-εκτέλεσης φυσιολογικών δραστηριοτήτων, αποπροσανατολισμός (σε τόπο, χρόνο ή ως προς την ταυτότητά του), κολλώδης ομιλία-ασύντακτος λόγος-δυσνόητες προτάσεις, συναισθηματική αστάθεια.
Κατά κανόνα τα συμπτώματα αυτά δε συνοδεύονται από δομική βλάβη του εγκεφάλου (μια αξονική τομογραφία δε θα αναδείξει αιμορραγικά στοιχεία).
Στην εγκεφαλική διάσειση δεν απαιτείται νευροχειρουργική παρέμβαση αλλά είναι αναγκαία η στενή στα πλαίσια νοσηλείας παρακολούθηση του ασθενούς (στις ελαφρύτερες μορφές και αν δεν υπάρχει απώλεια συνείδησης ίσως και κατ’ οίκον με αυστηρές όμως οδηγίες προς τον ασθενή και τους συνοδούς του) ώστε να γίνει άμεσα αντιληπτή η νευρολογική επιδείνωση του ασθενούς που μπορεί να υποδηλώνει την καθυστερημένη εμφάνιση ενός αιματώματος.
Ενδοκρανιακά αιματώματα
Αποτέλεσμα μιας συνήθως βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μπορεί να είναι η εμφάνιση ενός οξέος αιματώματος, συλλογής δηλαδή θρόμβων αίματος που εξέρχεται από ένα ραγέν λόγω της κάκωσης εγκεφαλικό αγγείο. Η εμφάνιση ενός αιματώματος συνοδεύεται συνηθέστερα από μια βαριά κλινική εικόνα, με τον ασθενή να βρίσκεται εξαρχής σε ληθαργική ή και κωματώδη κατάσταση, καθώς το αιμάτωμα ασκεί έντονη πίεση σε δομές του εγκεφάλου αυξάνοντας την ενδοκράνια πίεση. Μικρότερης έκτασης αιματώματα μπορεί να συνοδεύονται από λιγότερο θορυβώδη κλινική εικόνα με τον ασθενή πολλές φορές να διαμαρτύρεται μόνο για μια ήπια κεφαλαλγία. Ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις όμως, μπορεί να επέλθει μία ταχεία κλινική επιδείνωση του ασθενούς λόγω αύξησης του μεγέθους του αιματώματος ή δημιουργίας εγκεφαλικού οιδήματος (ο ασθενής έρχεται περιπατητικός στα εξωτερικά ιατρεία και σταδιακά πέφτει σε κώμα).
Η διάγνωση ενός ενδοκρανιακού αιματώματος τίθεται με την αξονική τομογραφία εγκεφάλου, όπου το αίμα απεικονίζεται λευκό (όπως περίπου τα οστά του κρανίου). Ανάλογα με την εντόπισή του ένα αιμάτωμα μπορεί να χαρακτηριστεί επισκληρίδιο (στο χώρο ανάμεσα στο κρανίο και τη σκληρά μήνιγγα, τη μεμβράνη δηλαδή που περιβάλλει τον εγκέφαλο) και υποσκληρίδιο (στο χώρο μεταξύ σκληράς μήνιγγας και επιφάνειας του εγκεφάλου). Τα αιματώματα και ιδίως τα επισκληρίδια μπορεί να συνοδεύονται και από κάταγμα κρανίου (οστικές παρασχίδες μπορεί να προκαλούν ρήξη κάποιου εγκεφαλικού αγγείου ή τρώση του εγκεφαλικού παρεγχύματος).
Σχηματική απεικόνιση (αριστερά) και αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου ασθενούς με επισκληρίδιο αιμάτωμα (προ- και μετεγχειρητικά)
Σχηματική απεικόνιση (αριστερά) και αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου ασθενούς με οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα (προ- και μετεγχειρητικά)
Η αντιμετώπιση ενός αιματώματος είναι συνήθως χειρουργική, ιδίως όταν αυτό επηρεάζει το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς ή είναι μεγάλο σε μέγεθος ασκώντας πίεση στον εγκέφαλο. Μέσω κρανιοτομίας πραγματοποιείται εκκένωση του αιματώματος και επιμελής αιμόσταση.
Μικρότερου μεγέθους αιματώματα που δεν προκαλούν έντονα συμπτώματα στον ασθενή ενδέχεται να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, ουσιαστικά δηλαδή με στενή κλινική και απεικονιστική παρακολούθηση του ασθενούς στα πλαίσια νοσηλείας του.
Η εξέλιξη ενός μικρού οξέος υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να είναι η μετατροπή του σε χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα.
Μορφή εγκεφαλικού αιματώματος αποτελεί και η εγκεφαλική θλάση, μια “μελανιά” ουσιαστικά που προκαλείται στο εγκεφαλικό παρέγχυμα ύστερα από κάκωση. Οι θλάσεις όταν είναι μικρές συνήθως δεν προκαλούν θορυβώδη συμπτώματα και αντιμετωπίζονται συντηρητικά, υπάρχει όμως πάντα το ενδεχόμενο να αυξηθούν σε μέγεθος ή να συρρεύσουν προκαλώντας ένα μεγάλο ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, το οποίο να απαιτεί νευροχειρουργική παρέμβαση, εκκένωση δηλαδή μέσω κρανιοτομίας.
Η τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία (μετατραυματική δηλαδή συλλογή μικρής ποσότητας αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο, στις αύλακες με άλλα λόγια του εγκεφάλου) αποτελεί συχνό εύρημα σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και αντιμετωπίζεται κατά κανόνα συντηρητικά.
Απεικόνιση με αξονική τομογραφία εγκεφαλικών θλάσεων (αριστερά) και τραυματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (δεξιά)
Κακώσεις κρανίου – εγκεφάλου: Κατάγματα κρανίου
Η άσκηση έντονης βίας στο κρανίο μπορεί να προκαλέσει κατάγματα των οστών του θόλου του κρανίου. Πολλές φορές τα κατάγματα αυτά μετά τη διάγνωσή τους (με ακτινογραφία κρανίου αλλά κατά βάση με αξονική τομογραφία) αντιμετωπίζονται συντηρητικά, πορώνονται (επουλώνονται) δηλαδή προοδευτικά από μόνα τους χωρίς να απαιτείται νευροχειρουργική παρέμβαση. Σε περίπτωση που το κάταγμα συνοδεύεται από ενδοκρανιακό αιμάτωμα, ή που τμήμα του καταγματικού οστού έχει παρεκτοπιστεί και πιέζει τον εγκέφαλο (εμπίεσμα), καθώς και σε περιπτώσεις ανοιχτού κατάγματος (όπου δηλαδή λόγω θλαστικού τραύματος του τριχωτού της κεφαλής ο εγκέφαλος έρχεται σε επικοινωνία με το εξωτερικό περιβάλλον οπότε και υπάρχει κίνδυνος λοίμωξης) απαιτείται νευροχειρουργική παρέμβαση (αφαίρεση αιματώματος και ελεύθερων οστικών παρασχίδων, αποκατάσταση του εμπιέσματος και επιμελής κατά στρώματα συρραφή του τραύματος).
Απεικόνιση: (1) κατάγματος θόλου κρανίου με απλή ακτινογραφία, (2) εμπιεστικού κατάγματος με αξονική τομογραφία, (3) συντριπτικού κατάγματος κρανίου με αξονική τομογραφία σε 3D ανασύνθεση
Τα κατάγματα της βάσης, του εδάφους δηλαδή του κρανίου αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά. Επιπλοκή αυτών των καταγμάτων μπορεί να αποτελέσει η διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού συνήθως διά της οδού της μύτης, γεγονός που μπορεί να συμβεί άμεσα ή και πολύ αργότερα (έως και χρόνια) μετά την κάκωση. Ο ασθενής αντιλαμβάνεται αυτή τη διαφυγή ως εκροή διαυγούς υγρού από τη μύτη κυρίως όταν σκύβει. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρειαστεί νευροχειρουργική παρέμβαση για τη στεγανοποίηση του εδάφους του κρανίου ώστε να αποφευχθεί μια ανιούσα λοίμωξη του εγκεφάλου.
Απεικόνιση με αξονική τομογραφία κατάγματος βάσης κρανίου
Κακώσεις κρανίου – εγκεφάλου: Εγκεφαλικό οίδημα
Άμεση ή καθυστερημένης εμφάνισης συνέπεια μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μπορεί να αποτελέσει το εγκεφαλικό οίδημα, το “πρήξιμο” δηλαδή του εγκεφαλικού ιστού λόγω διαταραχής της λειτουργίας των αγγείων του. Καθώς ο εγκέφαλος περικλείεται σε μια ανένδοτη οστική κοιλότητα, το κρανίο, το οίδημα αυτό οδηγεί σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης που έχει καταστροφικές συνέπειες στη λειτουργία του εγκεφάλου. Ασθενείς με εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα είναι κατά κανόνα κωματώδεις ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας.
Αξονική τομογραφία εγκεφάλου με εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα (αριστερά) σε σύγκριση με φυσιολογική εικόνα (δεξιά). Παρατηρείται πλήρης εξάλειψη του κοιλιακού συστήματος (δακτύλιος) και “ομογενοποίηση” του εγκεφάλου.
Η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης γίνεται με ειδικούς καθετήρες που τοποθετούνται μέσω κρανιοανάτρησης στο εγκεφαλικό παρέγχυμα ή στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου. Η αντιμετώπιση του οιδήματος γίνεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας αρχικά φαρμακευτικά με αποιδηματικά φάρμακα καθώς και βαθιά καταστολή του ασθενούς ώστε να ελαττώνεται στο ελάχιστο ο εγκεφαλικός μεταβολισμός. Σε περίπτωση που η φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν αποφέρει επαρκή πτώση της ενδοκράνιας πίεσης καλείται ο νευροχειρουργός ως ύστατη λύση να πραγματοποιήσει μια αποσυμπιεστική κρανιεκτομία, αφαίρεση δηλαδή ενός μεγάλου τμήματος του κρανίου από τη μία ή και τις δύο πλευρές του ώστε να εξασφαλιστεί χώρος στον εγκέφαλο με την ελπίδα εκτόνωσης της πίεσής του.
Σχηματική απεικόνιση καθετήρα μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (αριστερά) και αξονική τομογραφία ασθενούς με οστικό έλλειμμα κρανίου λόγω αποσυμπιεστικής κρανιεκτομίας για την αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος (δεξιά)
